ФЗ об охране здоровья граждан регламентирует отношения, которые возникают в сфере здравоохранения. В законе описаны основы охраны здоровья (правовые, экономические и организационные), права и обязанности пациентов и специалистов, оказывающих медицинские услуги, и т. д.

О чем закон

Федеральное законодательство об основах охраны здоровья определяет:

• правовые и организационные основы здравоохранения;
• права и обязанности пациентов, относящихся ко всем группам населения, а также гарантии выполнения этих прав;
• обязанности законодательных органов (как местных, так и федеральных) в области охраны здоровья;
• обязанности и права медицинских работников, а также организаций, которые оказывают услуги медицинского характера.

Принципы охраны здоровья

Главными принципами охраны здоровья в России являются следующие:

• необходимость соблюдения прав пациентов и обеспечение реализации этих прав со стороны государства;
• приоритетными являются интересы гражданина, обратившегося за медицинской помощью;
• охрана здоровья детей является приоритетным направлением в области здравоохранения;
• граждане, ставшие инвалидами или утратившие здоровье, должны получать поддержку со стороны государства;
• за невыполнение принципов, описанных в законе, органы местного управления и должностные лица должны нести ответственность;
• медицинская помощь должна быть качественной и доступной;
• гражданину не может быть отказано в оказании медицинской помощи;
• врачебная тайна должна соблюдаться при любых обстоятельствах.

ВАЖНО! Врач несет ответственность за разглашение третьим лицам информации, которую сообщает пациент. Исключением являются ситуации, когда эти сведения необходимы для раскрытия уголовного дела.

О полномочиях государства

Государства обязано:

• проводить единую политику в сфере здравоохранения;
• заниматься защитой прав и интересов граждан, обращающихся за медицинской помощью;
• управлять государственной собственностью, которая используется в области здравоохранения;
• заниматься организацией системы санитарной охраны на территории страны;
• заниматься обеспечением единого санитарно-эпидемиологического надзора на территории Российской Федерации;
• организовывать обеспечение медицинской помощью граждан, оказавшихся в зоне ЧС;
• выдавать лицензии на отдельные виды деятельности в сфере охраны здоровья (выдавать лицензии частным клиникам, специалистам, оказывающим определенные услуги, и т. д.);
• следить за соблюдением регламентов в области охраны здоровья;
• вносить изменения в действующие протоколы и стандарты оказания медицинской помощи;
• следить за тем, чтобы актуальные протоколы были доступны работникам системы здравоохранения;
• вводить единые системы баз данных, используемые для нужд здравоохранения;
• организовывать системы первичной медицинской помощи;
• организовывать оказание скорой и неотложной помощи;
• организовывать системы обеспечения граждан донорской кровью и ее компонентами;
• заниматься организацией медицинской помощи спортсменам, которые играют за сборные команды России;
• заниматься проверкой качества изделий медицинского назначения, а также побочных и нежелательных действий лекарственных препаратов, которые применяются на территории Российской Федерации;
• следить за достоверностью статистических исследований, которые проводятся лечебно-профилактическими учреждениями;
• организовывать и координировать проведение научных исследований и разработок в области охраны здоровья;
• организовывать сотрудничество российских и зарубежных учреждений, занимающихся оказанием услуг медицинского характера;
• обеспечивать лиц, зараженных вирусом иммунодефицита человека, препаратами, необходимыми для поддержания нормального состояния здоровья и контроля за течением заболевания;
• организовывать обеспечение больных туберкулезом (в том числе и зараженных бактериями, имеющими широкую лекарственную устойчивость) всеми необходимыми лекарствами и изделиями медицинского назначения;
• организовывать системы лицензирования и сертификации специалистов, которые имеют право на оказание услуг медицинского характера.

О правах и обязанностях граждан

Права пациента по ФЗ 323 регламентируются одной из статей. Пациенты (то есть любые граждане, обратившиеся за медицинской помощью), имеют следующие права:

• на охрану собственного здоровья;
• на получение медицинской помощи;
• на возможность отказаться от любого медицинского вмешательства (после информирования врачом о возможных последствиях этого отказа);
• на выбор врача, оказывающего помощь, и лечебно-профилактического учреждения, где эта помощь будет оказана;
• на получение сведений о собственном здоровье. Информация должна предоставляться в доступной для пациента форме. Врач должен проинформировать пациента о результатах диагностических обследований, о диагнозе и о прогнозе заболевания, а также о существующих рисках, которые могут возникнуть как при диагностике, так и во время лечения.

Обязанности граждан следующие:

• обязанность заботится о собственном здоровье, заниматься профилактикой заболеваний и вести здоровый образ жизни;
• обязанности как минимум раз в год проходить регулярные медико-профилактические осмотры;
• при наличии заболевания, опасных для окружающих (ВИЧ-инфекция, туберкулез) гражданин обязан проходить лечение и выполнять меры по предотвращению заражения других лиц;
• при прохождении лечения гражданин должен соблюдать предписанный врачом режим, а также не нарушать правила пребывания в лечебно-профилактическом учреждении.

Одним из важнейших прав пациента является его право на дачу добровольного информированного согласия. Давать это согласие могут как сам гражданин, так и его законный представитель. В случае, если при отсутствии оказания помощи гражданин может погибнуть или его состояние резко ухудшится, а сам пациент не имеет возможности выразить свою волю, помощь может оказываться без его согласия.

ВАЖНО! Услуги медицинского характера должны оказываться на добровольной основе. При желании можно отказаться от оказания этих услуг (частично или полностью). Задача медика — объяснить пациенту, чем чреват подобный отказ.

Об организации охраны здоровья

Организация охраны здоровья включает в себя следующие меры:

• регулирование государством отношений, возникающих в области здравоохранения;
• разработка мероприятий, которые направлены на прекращение распространения инфекционных заболеваний, а также болезней, относящихся к категории общественно опасных (туберкулез, сифилис, ВИЧ-инфекция);
• организация оказания первой помощи (в том числе и лицам, у которых диагностированы редкие, или орфанные, заболевания);
• обеспечение благоприятной санитарной и эпидемиологической обстановки;
• обеспечение нуждающихся граждан всеми необходимыми лекарственными препаратами и лечебным питанием, а также изделиями медицинского назначения. Этот пункт касается лекарств, которые входят в список жизненно необходимых;
• управление деятельностью в области охраны здоровья;
• развитие и совершенствование российской системы здравоохранения.

ВАЖНО! Согласно закону, пациенту не может быть отказано в оказании медицинской помощи. Так же не может взиматься плата за услуги, которые должны оказываться на безвозмездной основе. Особенно это касается неотложной помощи, которая должна оказываться даже при отсутствии добровольного информированного согласия со стороны пациента.

О проведении врачебной экспертизы

Врачебная экспертиза — исследование, главной целью которого является установление состояния здоровья человека, а также выявление факторов, которые могут оказывать влияние на его трудовую деятельность. Также в задачи экспертов входит установление связи между каким-либо событием (например, получением травмы на производстве) и состоянием здоровья гражданина.

В нашей стране, согласно приказу, могут быть проведены следующие виды экспертиз:

• экспертизы для выявления временной нетрудоспособности;
• медико-социальная экспертиза;
• военно-медицинская экспертиза;
• судебно-медицинская экспертиза.

Также может быть назначена экспертиза качества оказания медицинских услуг. Главными критериями оценки качества оказания помощи являются соблюдение принятых стандартов и протоколов, которые утверждены федеральными органами исполнительной власти.

Современные медики должны оказывать помощь в соответствии с этими протоколами, и в том случае, если врач не выходил за пределы предписанных действия, а состояние пациента ухудшилось, претензии следует предъявлять не специалисту, а лицам и организациями, которые разработали стандарт оказания медицинских услуг.

ВАЖНО! Если гражданин полагает, что медицинская помощь была оказана недостаточно качественно, он должен обратиться за экспертизой качества медицинской помощи. Обращение в суд на лечебно-профилактическое учреждение или на конкретного специалиста возможно только после проведения такой экспертизы.

О государственном контроле

Государственный  федеральный контроль в сфере здравоохранения включает:

• оценку качестве оказания медицинской помощи;
• оценку безопасности оказываемых услуг;
• контроль за оборотом лекарственных препаратов, особенно наркотических и сильнодействующих;
• контроль за санитарно-эпидемиологической обстановкой.

Организацией, которая осуществляет контроль за качеством оказания медицинских услуг, является Минздрав.

ВАЖНО! Если услуги оказаны некачественно, гражданин имеет право на защиту своих интересов. Как правило, первым шагом для этого является написание жалобы. Жалоба может быть адресована как начальству лечебно-профилактического учреждения, так и в судебные инстанции или в Министерство Здравоохранения. Важно помнить, что ответ на жалобу должен быть получен в трехдневный срок.

ФЗ об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации регламентирует всю систему отношений, которая возникает в области здравоохранения. Пациентам очень важно знать свои права и отстаивать их: благодаря этому возможно улучшить всю систему оказания помощи медицинского характера в целом.

ПредыдущаяСледующая

Право граждан на медицинскую помощь в системе здравоохранения РФ

Основной правовой нормой охраны здоровья в РФ является Конституция РФ, в 41 статье которой указывается, что на медпомощь и охрану здоровья имеет право каждый проживающий в России, независимо от расы, вероисповедания и национальности. Бесплатная медпомощь оказывается в муниципальных ЛПУ и госучреждениях.

Финансирование осуществляется за счет средств страховых компаний, государственного либо муниципального бюджета, а также за счет поступлений иного рода, не запрещенного в России. О том, как реализуется на практике и кем производится оказание медицинской помощи в системе здравоохранения РФ, расскажем в данной статье.

Права граждан на медпомощь

Право граждан на медпомощь регламентируется статьей 19 Федерального закона № 323 от 21.11.2011 года. Согласно пункту 1 указанного закона каждый имеет право на медицинские услуги.

Пунктом 2 регламентируется право граждан не бесплатную медпомощь в гарантированном объеме, в том числе и в рамках ДМС. Согласно пункту 3 право на медпомощь граждан иностранных стран на территории России устанавливается законодательством на основе международными договоренностей.

Лица, не имеющие гражданства, могут получить медпомощь наравне с гражданами РФ. Пунктом 4 регламентируется порядок оказания медпомощи иностранным гражданам, в соответствии с международными договорами.

Договор об оказании бесплатной медпомощи трудящимся и членам их семей, прибывшим из стран членов ЕврАзЭС, подписан 29 мая 2016 года в Астане. Пунктом 5 указанного закона регламентируются права пациентов при оказании медуслуг, а именно:

• На выбор медучреждения и доктора для первичной медико-санитарной помощи. Пациент имеет право выбора медучреждения и доктора один раз в год. Сменить ЛПУ, к которому прикреплен гражданин, раньше года можно только в случаях переезда, а также при уходе врача из данного учреждения. При этом пациент подает заявление на имя руководителя учреждения. При необходимости получить специализированную медпомощь выбор профильного учреждения осуществляется лечащим врачом по направлению. Если по соответствующему профилю в рамках госпрограммы функционирует несколько медучреждений, то врач должен сообщить пациенту о возможности выбора между ними;
• На диагностику, лечебно-профилактические меры, реабилитацию в медучреждениях, соответствующих действующим санитарно-гигиеническим нормам;
• На получение консультации от профильных врачей;
• На получение информации о своих приоритетах и обязанностях, о состоянии здоровья, с возможностью выбора лиц, которым можно будет передавать сведения о своем здоровье (диагноз, риски в случае лечения или его отсутствия, прогноз и пр.).  Для недееспособных граждан, а также лиц, не достигших 16 лет, больных наркоманией в возрасте до 15 лет, разрешается передача информации законным представителям (это могут быть опекуны, близкие родственники, доверенные лица и др.);
• На облегчение болей, вызванных определенным заболеванием или медицинским вмешательством (например, обезболивание при онкологических болезнях) с применением доступных лекарственных средств и методов;
• На обеспечение лечебного питания за время стационарного лечения;
• На обеспечение врачебной тайны (факт обращения пациента к врачу, диагноз, лечебные средства и методы, а также другая информация, полученная в ходе обследования и терапевтических мер). Лица, которым врачебная тайна стала доступна в ходе обучения (студенты на практике), выполнения служебных обязанностей (например, представители закона), также должны соблюдать врачебную тайну.  При ее разглашении вступает в силу статья 137, часть 2 УК РФ, ответственность за моральный ущерб. Исключением из этого составляют некоторые случаи, при которых ответственность не наступает:
  • при согласии больного относительно указанных лиц;
  • при сообщении родным или законным представителям в целях проведения лечения и диагностики, если пациент не способен на самостоятельное волеизъявление;
  • при запросе органов уголовно-исполнительной системы;
  • при необходимости информирования правоохранительных органов о факте уголовно-наказуемого деяния с нанесением вреда здоровью и жизни и пр.  
• На согласие на медицинское вмешательство. Определенные процедуры (например, операции), показанные для лечения пациента, проводятся исключительно после его письменного согласия. Если он не в состоянии на волеизъявление, согласие дается близкими родственниками или доверенными лицами, а также по решению врачебного консилиума или самого лечащего врача, исходя из необходимости экстренной медицинской помощи;
• На отказ от медицинского вмешательства. При этом доктор обязан разъяснить пациенту или его представителю о последствиях при отказе от операции или иного рода вмешательства. Оформляется отказ письменно, закрепляется подписью пациента либо его представителя. Исключением могут быть случаи, когда человек страдает психическим заболеванием и является потенциально опасным для окружающих, заболеваниями, связанными с необходимостью провести противоэпидемические процедуры. Решение о необходимости проведения лечения таких больных принимается врачебным консилиумом, а их госпитализация производится по решению суда;
• На возмещение вреда здоровью, причиненного в результате некомпетентных действий медработников;
• На допуск к больному адвоката либо представителя закона в целях защиты его прав;
• На допуск священника, если больной желает провести религиозный обряд (последний не должен нарушать распорядок медицинского учреждения).

Таким образом, граждане имеют право на получение достоверной и своевременной информации о факторах, связанных с состоянием здоровья, факторах, способствующих сохранению здоровья.

Такая информация должна предоставляться органами государственной власти и органами местного самоуправления в соответствии с их полномочиями, а также иными организациями и учреждениями в порядке, предусмотренном законодательством РФ.

Кем реализуется оказание медицинской помощи в РФ?

В России право на безвозмездную медпомощь удостоверяется полисом ОМС, его вправе получить все граждане РФ (независимо от социального статуса), иностранные лица, проживающие на территории РФ, не имеющие гражданства, беженцы. Реализация врачебной помощи в рамках ОМС осуществляется ЛПУ и частными клиниками, включенными в специальный реестр. Частные организации, не включенные в специальный реестр, не могут оказать бесплатные услуги в рамках ОМС.

По ОМС пациенты могут получать медпомощь в рамках базовой и территориальной программ страхования. Список болезней, входящих в полис ОМС, закреплен пунктом 6 статьи 35 Федерального закона об ОМС.

Базовая программа действует во всех регионах РФ, пациент имеет право на бесплатную медпомощь, независимо от того, в каком регионе наступил страховой случай.

 В рамках базовой программы ОМС пациентам оказывается:

• Первичная медпомощь;
• Профилактика тяжелых форм болезней, оказание медико-санитарной помощи на дому;
• Скорая медпомощь.

По территориальной программе, которая действует только для лиц, проживающих в данном федеральном округе, включает более широкий перечень медицинских услуг.

В отдельных регионах (например, во Владивостоке), в их число входят и с болезни, имеющие социальную значимость – туберкулез, гепатит, ВИЧ и др.

Проведение лечебно-профилактических мероприятий по указанным болезням должно соответствовать установленным подзаконным нормативным актам.

Заключение

Право граждан на получение медицинской помощи закреплено в законодательных актах РФ, главным из которых является Конституция.

Помощь оказывается гражданам в рамках системы ОМС или по программе добровольного страхования. Получить медуслуги можно как в госучреждении (поликлинике, больнице, санатории и т.д.

), так и в частных организациях, которые имеют лицензию на оказание подобного рода помощи.

Законы РФ, регламентирующие медицинскую деятельность в России, в т.ч. на возмездной основе.

Конституция Российской Федерации.

Статья 41. Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений. *Т.е. государство принимает на себя обязанность осуществлять целый комплекс мер по охране здоровья.

Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Основной Закон в сфере здравоохранения).

Текст ФЗ № 323 можно посмотреть по ссылке или скачать в формате .doc Статья 2, подпункт 3 Федерального закона дает определение понятию «медицинская помощь». Под медицинской помощью подразумевается комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг. Медицинские услуги — это медицинское вмешательство или комплекс медицинскихских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение (*статья 2 подпункт 4). Статья 37 : медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с **порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе **стандартов медицинской помощи. Гражданский кодекс Российской Федерации. Статья 15. Возмещение убытков. Лицо, право которого нарушено, может требовать полного возмещения причиненных ему убытков, если законом или договором не предусмотрено возмещение убытков в меньшем размере. Статья 151. Компенсация морального вреда. Если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину другие нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда.

Уголовный кодекс Российской Федерации.

Статья 109 Причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей. Статья 118. Причинение тяжкого или средней тяжести вреда здоровью по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей. Статья 120. Принуждение к изъятию органов или тканей человека для трансплантации. Статья 121. Заражение венерической болезнью. Статья 122. Заражение ВИЧ-инфекцией. Статья 123. Незаконное производство аборта. Статья 124 Неоказание помощи больному. Статья 125. Оставление в опасности. Статья 293. Халатность… если это повлекло по неосторожности смерть человека или иные тяжкие последствия. Статья 236. Нарушение санитарно — эпидемиологических правил. Статья 237. Сокрытие информации об обстоятельствах, создающих опасность для жизни или здоровья людей.

Закон Российской Федерации от 07.02.92 № 2300-1 «О защите прав потребителей» (можете ознакомиться, перейдя по данной ссылке);

Бесплатная медицинская помощь: права граждан, ответственность за нарушение | Правоведус

Право на бесплатную медицинскую помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения закреплено в ч. 1 ст. 41 Конституции РФ. В тоже время программа ОМС, действующая на всей территории России с 2011 г.

, позволяет гражданам получать лечение на бесплатной основе и в некоторых частных клиниках, поэтому очень важно знать Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, регулирующие права пациентов, а также ответственность медицинских работников за нарушение прав пациентов. В соответствии со ст.

19 Закона об основах охраны здоровья граждан россияне имеют следующие права в области медицины, причем независимо от формы прохождения лечения – платная или бесплатная:

• на гуманное и уважительное отношение работников медицинских учреждений;
• на выбор медицинского учреждения и врача-специалиста;
• на облегчение боли средствами, доступными медучреждению;
• на сохранение врачебной тайны;
• на проведение консультаций других врачей (по просьбе пациента);
• на добровольное согласие либо добровольный отказ от медицинского вмешательства;
• на получение информации о состоянии здоровья, а также о правах и обязанностях;
• на законного представителя для защиты своих прав;
• на возмещение морального вреда, полученного вследствие оказания некачественной медицинской помощи.

Право на бесплатную медицинскую помощь удостоверяется полисом обязательного медицинского страхования (полис ОМС). Данный документ бессрочно вправе получить:

• лица, имеющие гражданство РФ;
• иностранцы и лица без гражданства, постоянно проживающие на территории РФ.

Лица без гражданства, беженцы и иностранные граждане, временно проживающие на территории РФ, вправе получить полис ОМС со сроком действия, соответствующего сроку временного пребывания в России. В соответствии с п.

19 Правил обязательного медицинского страхования полис ОМС могут получить все вышеназванные лица, независимо от рабочего статуса (работает, пенсионер, учащийся или безработный), работает по гражданско-правовому или трудовому договору. Все они являются участниками программы и застрахованными по ОМС.

Медицинская помощь в рамках ОМС оказывается лечебными учреждениями и индивидуальными предпринимателями, деятельность которых включена в специальный реестр медицинских организаций. Вступление в такой реестр является добровольным решением.

Важно! Лечебные учреждения и индивидуальные предприниматели, внесенные в реестр, не имеют права отказать в медицинской помощи гражданам, застрахованным по программе ОМС.

Виды медицинской помощи, входящие в систему ОМС, включают в себя базовую и территориальную программы страхования. Базовая программа страхования ОМС – действует на всей территории РФ.

Лицо, имеющее на руках полис ОМС, сможет получить бесплатную медицинскую помощь в рамках программы, находясь в любом регионе, независимо от места постоянной регистрации. Список заболеваний, дающий право на получение бесплатной медпомощи по ОМС, закреплен в п. 6 ст. 35 Закона об ОМС.

В базовую программу ОМС входят следующие виды медицинской помощи, оказываемой бесплатно:

• первичная медицинская помощь – лечение распространенных заболеваний, а также состояний организма, не требующих неотложного медицинского вмешательства (например, не сложные травмы, легкие отравления и другое); профилактика более тяжелых форм заболеваний и проведение мероприятий по оказанию медико-санитарной помощи гражданам на дому;
• скорая медицинская помощь – оказывается в случаях возникновения состояний, при которых требуется срочное медицинское вмешательство;

Важно! Право на бесплатную скорую медицинскую помощь имеет каждый гражданин, находящийся на территории РФ.

• специализированная медицинская помощь – оказывается в случаях возникновения заболеваний, требующих применения особых методов и уникальных медицинских технологий для диагностики и лечения; направление на получение специализированной медицинской помощи могут получить граждане РФ на основании решения комиссии органа исполнительной власти субъекта РФ в области здравоохранения, в свою очередь, такое решение может быть принято на основании обращения пациента лично либо через законного представителя с предоставлением нотариальной доверенности.

Важно! С 1 января 2015 г. высокотехнологичная специализированная медицинская помощь гражданам оказывается за счет средств обязательного медицинского страхования.

Территориальная программа страхования ОМС – действует только на территории конкретного субъекта РФ. Виды медицинской помощи, входящие в перечень территориальной программы субъекта РФ, могут быть оказаны только лицам, получившим страховой полис в данном регионе.

Территориальные программы ОМС предусматривают довольно широкий перечень заболеваний, превышающий по числу видов заболеваний базовую медицинскую помощь.

Законодательством предусмотрены также и отдельные случаи групп заболеваний, когда медицинская помощь должна быть оказана бесплатно:

• социально значимые (гепатит, туберкулез, ВИЧ и другие);
• представляющие опасность для окружающих (дифтерия, холера, чума, ВИЧ, туберкулез и другие).

Меры, объем и порядок проведения мероприятий по оказанию бесплатной медицинской помощи для лиц, страдающих вышеназванными недугами, закреплены в подзаконных нормативных актах.

Если пациенту не оказали медицинскую помощь по системе ОМС, оказали не в полном объеме или некачественно, вследствие чего пациент получил дополнительный вред своему здоровью, медицинское законодательство РФ закрепляет за пациентом право на возмещение морального и материального вреда через подачу в суд претензии и искового заявления.

Соответственно, данные положения и гражданское законодательство закрепляют за виновным лицом обязанность по возмещению ущерба пациенту, получившему вред здоровью, а также в случае его смерти. В соответствии со ст.

1084 ГК РФ пациент, как потерпевшая сторона, имеет право требовать возмещения заработка, утраченного в результате невозможности исполнения своих трудовых обязанностей, расходов на лечение и иных дополнительных расходов, которые пациент понес вследствие оказания некачественной медицинской помощи.

Требование о возмещении морального вреда также является правом потерпевшей стороны. В случае, если некачественно оказанная медицинская помощь повлекла смерть пациента, право на возмещение морального вреда приобретают его иждивенцы (ст. 1088 ГК).

Некачественная медицинская помощь гражданам, оказанная в рамках программы ОМС, также предполагает ответственность лица, допустившего правонарушение пациента, на основании положений Закона об ОМС. Так, в соответствии с п.п. 8 и 9 ч. 1 ст.

16 Закона об ОМС медицинская страховая компания и медицинская организация обязаны возместить моральный и материальный вред, который был причинен неисполнением либо ненадлежащим оказанием бесплатной медицинской помощи.

При этом, ответственность медицинской страховой компании может наступить в связи с нарушениями, которые не связаны с лечением пациента, в частности, с невыдачей ему по требованию страхового полиса или не предоставлением определенной информации, в результате чего пациент не смог получить необходимую медицинскую помощь.

Лечебно-профилактическая организация, осуществляющая свою деятельность в рамках системы обязательного медицинского страхования, должна возместить ущерб владельцу полиса ОМС в случае обращения им за оказанием медпомощи в данное учреждение и не получившему данную услугу в полной мере. В соответствии с российским законодательством неисполнение или некачественное исполнение должностных обязанностей медработниками учреждений, действующих в рамках программы ОМС, влекут за собой гражданско-правовую, дисциплинарную, административную, а также уголовную ответственность. Юридические акты, регламентирующие порядок государственной медицинской помощи в рамках программы ОМС:

• Федеральный закон от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Проблемы Оказания Бесплатной Медицинской Помощи Гражданам Российской Федерации

На сегодняшний день здоровье населения страны является одним из важнейших показателей, характеризующих уровень социально-экономического развития государства.

Охрана здоровья граждан представляет собой систему мер политического, экономического, правового, социального, научного, медицинского, в том числе санитарно-противоэпидемического (профилактического), характера, которая осуществляется органами власти, организациями, гражданами в целях профилактики заболеваний, сохранения и укрепления физического и психического здоровья каждого человека, поддержания его долголетней активной жизни, предоставления ему медицинской помощи.

Для реализации перечисленных выше мер необходимым является наличие финансовых ресурсов, а также механизма их эффективного использования.

Сохранение и укрепление здоровья населения и повышение доступности и качества медицинской помощи являются одними из главных приоритетов государственной политики Российской Федерации в направлении повышения качества жизни.

Конституцией Российской Федерации закрепляется право каждого на охрану здоровья и медицинскую помощь (ст.41), причем граждане получают последнюю бесплатно при наличии определенных условий. В 1993 г. в дополнение к бюджетной системе здравоохранения была создана система обязательного медицинского страхования (ОМС).

С 1998 предоставление бесплатной медицинской помощи населению Российской Федерации осуществляется на основе программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, которая призвана обеспечить получение населением качественной и доступной медицинской помощи. А с 2005 г.

в указанную программу включен подушевой норматив финансирования программы на одного жителя.

Виды бесплатной медицинской помощи

• На сегодняшний день программа государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи устанавливает перечень видов, форм и условий оказываемой бесплатно медицинской помощи, перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно, категории граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется бесплатно, средние нормативы объема медицинской помощи, средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, средние подушевые нормативы финансирования, порядок и структуру формирования тарифов на медицинскую помощь и способы ее оплаты, а также требования к территориальным программам государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
• Многие ученые акцентируют сове внимание на тематике здравоохранения в Российской Федерации, и лишь немногие из них обращаются и останавливаются на проблематике оказания бесплатной медицинской помощи.
• Выбранная тема исследования особенно актуальна в связи с проведением новой реформы здравоохранения, которая нацелена на модернизацию и повышение качества обслуживания и финансирования медицинских учреждений, а также в связи с возрастающим числом жалоб граждан, по поводу качества и доступности предоставляемой им медицинской помощи.

Проблемы здравоохранения

Условно проблемы, возникающие в сфере оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи, можно поделить на две группы: это, во-первых, проблемы, связанные с финансированием программы государственных гарантий и медицинских учреждений, во-вторых, связанные непосредственно с качеством предоставляемой гражданам медицинской помощи.

Соответственно, к первой группе можно отнести следующее:

1. Недостаток средств для финансирования медицинских учреждений, который не дает возможности осуществить в отрасли комплексную модернизацию и оснастить медицинские учреждения новым, современным оборудованием.
2. Дефицит реализации территориальных программ государственных гарантий. Как отмечает М.В. Осоткина, в 2007 году при анализе их финансовых показателей, дефицит был установлен в шестидесяти субъектах Российской Федерации и составил 65, 4 млрд. рублей. А дефицит в финансовом обеспечении территориальных программ ОМС в том же году установлен в 58 субъектах Российской Федерации и составил 29, 2 млрд. рублей.
3. Дифференциация обеспеченности программ государственных гарантий по субъектам Российской Федерации. Так, например, средние подушевые нормативы территориальных программ государственных гарантий достигают на период 2015 года в Республике Ингушетия 12096,7 рублей, в Чукотском автономном округе – 44081,6 рублей, при среднем нормативе по России 3338,4 рублей (за счет бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов) и 8260,7 рублей (за счет средств ОМС).

Также, говоря о проблеме финансирования рассматриваемой сферы, стоит указать и тот факт, что по причине несовершенства российского здравоохранения происходит наделение государственных и муниципальных учреждений здравоохранения правом на оказание платных медицинских услуг.

И чем ощутимее бюджетное недофинансирование государственных (муниципальных) учреждений здравоохранения, тем интенсивнее развивается индустрия платных медицинских услуг , а это в свою очередь становится препятствием для получения гражданами бесплатной медицинской помощи.

И в данном случае происходит «вытеснение» граждан из бесплатной системы здравоохранения в платную, не оставляя им порой и выбора.

Перечисленные проблемы, связанные с финансированием отрасли, оказывают непосредственное влияние на качество оказания медицинской помощи.

Дефицит средств на финансирование медицинских учреждений, а также дифференциация обеспеченности территориальных программ государственных гарантий приводит, соответственно, к снижению качества оказания услуг и к разнице в доступности и качестве оказываемой медицинской помощи в разных субъектах Российской Федерации.

Таким образом, ко второй группе проблем в сфере оказания бесплатной медицинской помощи можно отнести:

1. Недостаток квалифицированных медицинских кадров. Данная проблема вызвана низкой заработной платой медицинских работников, а также низкими социальной защищенностью и престижем медицинской профессии. В связи с этим мотивация сотрудников снижается, уменьшается производительность труда, а в последствие наблюдается и снижение качества оказываемой медицинской помощи. Для решения данной проблемы М.В. Осоткина предлагает ввести такую методику расчета заработной платы, которая должна быть прогрессивной, прозрачной и пропорциональной величине трудовых затрат: по мере увеличения трудовых вложений должна возрастать и оплата труда. Методика расчета заработной платы должна формироваться с учетом особенностей трудовой деятельности, квалификации работника и учитывать пределы производительности труда каждой категории работников.
2. Не предоставление пациенту полной и (или) достоверной информации об услугах медицинского учреждения. При обращении в учреждение здравоохранения или к частнопрактикующему врачу пациент имеет право на получение полной и достоверной информации об услугах в соответствии со ст. 10 Закона РФ «О защите прав потребителей». Ошибочным является мнение о том, что государственные и муниципальные учреждения здравоохранения не должны руководствоваться законодательством о защите прав потребителей. Бюджетные учреждения также получают денежные средства за оказанные ими услуги, но только средства поступают из других источников – государства, страховых компаний.
3. Проблемы оказания медико-санитарной помощи на дому. В соответствии с п. 1 ст. 80 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» гражданам предоставляется первичная медико-санитарная помощь, в том числе доврачебная, врачебная и специализированная. Но как показывает практика, все сложнее в последнее время получить медико-санитарную помощь на дому. Это, во-первых, связано с предоставлением ограниченного промежутка времени, в течение которого пациент может сделать вызов участкового врача для осмотра на дому (обычно с 8-9 утра до 12 часов дня), а во-вторых с тем, что телефонные линии учреждений перегружены, и осуществить звонок гражданину становится невозможным. Таким образом, напрашивается серьезная реформа амбулаторного звена, с проведением которой наступит возможность увеличения промежутка времени, предоставляемого для вызова участкового врача.
4. Отказ или несвоевременное предоставление скорой медицинской помощи. На основании п. 1 ст. 80 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» гражданам бесплатно предоставляется скорая медицинская помощь, в том числе скорая специализированная. На практике пациенты достаточно часто сталкиваются с отказом в предоставлении таковой. Скоропомощные больницы отказываются принимать граждан, прибывших в медицинское учреждение самостоятельно, без предварительного вызова «скорой». Но стоит обратить внимание на еще частично действующее положение приказа Минздрава СССР от 1 июня 1972 года № 452 о том, что скоропомощные больницы осуществляют прием больных и пострадавших, доставляемых бригадами скорой медицинской помощи и непосредственно обращающихся в больницу, требующих оказания экстренной медицинской помощи.

Отдельно от представленных двух групп проблем оказания бесплатной медицинской помощи гражданам РФ, отдельно можно выделить еще одну проблему. Таковой является отсутствие конкретизации государственных гарантий оказания медицинской помощи.

В данном случае имеется ввиду отсутствие четкого понимания того, какие услуги и сколько раз в год гражданин, нуждающийся в медицинской помощи, может получить бесплатно.

Все это позволяет медицинским учреждениям брать плату с граждан за те услуги, которые должны предоставляться бесплатно в соответствии с Программой государственных гарантий.

В данной работе представлен не исчерпывающий перечень проблем, с которыми сталкиваются граждане при оказании им бесплатной медицинской помощи, а только лишь его часть. Количество жалоб населения все также продолжает расти, и как показывает статистика, то большинство граждан не удовлетворены качеством и доступностью предоставляемой им медицинской помощи.

Выводы на основании проведенного исследования

Конституцией РФ гарантируется каждому право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений (ст. 41).

В связи с жестким дефицитом государственного финансирования было принято постановление Правительства РФ от 13.01.1996 г.

№ 27 «Об утверждении правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями», которое установило порядок и условия предоставления платных медицинских услуг населению в частности, и в государственных, и в муниципальных учреждениях здравоохранения.

Но не смотря на это, проблема нехватки средств для финансирования медицинских учреждений так и осталась нерешённой и по сегодняшний день. Именно проблемы, касающиеся финансирования отрасли требуют немедленного разрешения, так как от материального обеспечения медицинских учреждений зависит само качество и доступность предоставляемых гражданам бесплатной медицинской помощи.

Развитие тенденции, направленной на сокращение платных медицинских услуг и увеличение перечня бесплатных, а также проведение политики государства, целью которой будет увеличение финансирования государственных (муниципальных) медицинских учреждений, поможет разрешить проблемы, возникающие при оказании гражданам РФ бесплатной медицинской помощи.

1. Конституция Российской Федерации 1993. – СПб.: Изд. Дом. «Литера». – 2014. – 62с.
2. Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

1.2 Нормативно-правовые основы оказания медицинской помощи в рф

Законодательство
Российской Федерации об охране здоровья
населения находится в стадии активного
реформирования и развития, что в первую
как отмечает А.Н. Глущенко, выражается
в увеличении количества нормативных
правовых актов, регулирующих указанные
общественные отношения. При этом
складывающаяся тенденция характеризуется
систематизацией законодательства в
сфере здравоохранения1.

Прежде
чем говорить о наметившихся тенденциях
развития законодательства в сфере
здравоохранения, необходимо обозначить
правовые основы государственного
регулирования данной сферы общественных
отношений.

В
этой связи необходимо отметить, что
государство выступает гарантом реализации
конституционного права граждан на
охрану здоровья. Таким образом, в основе
правового регулирования здравоохранения
лежат конституционные права человека
и гражданина.

Рассмотрим
конституционное закрепление прав
граждан в сфере охраны здоровья. В ст.
7 Конституции РФ, Россия провозглашена
социальным государством, а охрана
здоровья граждан названа в числе его
ключевых обязанностей. В ст.

41 основного
закона страны отражены такие значимые
положения для российского здравоохранения,
как закрепление принадлежащего каждому,
неотъемлемого права на охрану здоровья
и медицинскую помощь; презюмирование
бесплатного характера медицинской
помощи для граждан в государственных,
а также муниципальных учреждениях
здравоохранения за счет страховых
взносов, бюджетных средств и иных
поступлений.

Конституция
содержит также указание, что в РФ
принимаются меры по развитию
государственной, частной и муниципальной
систем здравоохранения, финансируются
федеральные программы, направленные
на укрепление и охрану здоровья населения,
поощряется деятельность, способствующая
развитию спорта и физической культуры,
укреплению здоровья человека,
санитарно-эпидемиологическому и
экологическому благополучию. Важное
значение для регулирования общественных
отношений в сфере охраны здоровья имеют
и иные нормы Конституции РФ (ст. 20-24, 42,
45-46, 52-53, 55, 71-72, 74 и др.).2

• Административно-правовое
  регулирование большинства общественных
  отношений, в том числе здравоохранения,
  как правило осуществляется на двух
  уровнях (федеральном и региональном)
  либо трех уровнях (добавляется
  муниципальный). При этом система
  регулирующих актов в области охраны
  основывается на:
• 1) Конституции
  РФ;
• 2) федеральном
  законодательстве, представленном
  федеральными конституционными законами
  и федеральными законами (предметом
  актов данной отрасли является совокупность
  правовых норм в области оказания
  медицинской помощи, лекарственного
  обеспечения, санитарно-эпидемиологического
  благополучия, а также иные связанные с
  этим вопросы.);
• 3) подзаконных
  нормативных правовых актах, издаваемые
  Президентом РФ, Правительством РФ,
  федеральными органами исполнительной
  власти и органами исполнительной власти
  субъектов РФ;
• 4) законах
  субъектов РФ;
• 5) подзаконных
  нормативных правовых актах, принятых
  исполнительными органами муниципального
  образования, регулирующих отдельные
  вопросы охраны здоровья.

Основополагающим
документом, регулирующим общественные
отношения по охране здоровья, является
Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. №
323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан
в Российской Федерации, в ч. 1 ст. 3 которого
также отражена указанная система.

Рассмотрев
конституционные основы и систему
правового регулирования здравоохранения,
необходимо остановиться на основных
правовых положениях, закрепленных в
федеральных и иных нормативных актах.

Нормы
об охране здоровья, содержащиеся во
всех иных нормативных правовых актах
помимо базового федерального закона,
не должны противоречить его положениям,
а в случае подобного несоответствия
применяются нормы последнего. Исходя
из изложенного следует, что содержащиеся
в Федеральном законе №323-ФЗ правовые
нормы носят приоритетный характер при
регулировании соответствующих
общественных отношений.

Между
тем, как отмечалось ранее, сфера
здравоохранения находится в тесном
взаимодействии с другими отраслями
государства, поэтому при осуществлении
административно-правового регулирования
в указанной сфере отношений применяются
также нормы федеральных конституционных
законов, регламентирующих функционирование
системы отдельных органов государственной
власти, особые правовые режимы, что
позволяет включать данный вид нормативных
актов в структуру законодательства об
охране здоровья граждан. Органам местного
самоуправления предоставлено право в
пределах своей компетенции издания
муниципальных правовых актов в сфере
охраны здоровья, при условии их
соответствия вышеперечисленным правовым
актам.

С
момента принятия Федерального закона
№ 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья
граждан в Российской Федерации» взамен
утративших силу
«Основ
законодательства Российской Федерации
об охране здоровья граждан» от 22 июля
1993 г. №
5487-1,
действовавших на протяжении двадцатилетнего
периода времени, начался процесс
значительного обновления соответствующей
нормативно-правовой базы, продолжающийся
до настоящего времени.

На
современном этапе в следствие принятия
базового федерального нормативного
акта – Федерального закона «Об основах
охраны здоровья граждан в Российской
Федерации» от 21 ноября 2011 г.

№ 323-ФЗ1
– начался этап реформирования
законодательства в сфере здравоохранения,
что выражается в активном развитии
законов специализированного характера
(федеральных и региональных),
регламентирующих отдельные виды
отношений и конкретизирующих полномочия
государственных органов применительно
к отдельным областям управления
здравоохранением (использование
биомедицинских клеточных продуктов,
обращение лекарственных средств,
обязательное медицинское страхование
и др.). Представляется, что они необходимы
для надлежащего регулирования отношений,
обладающих определенной спецификой.
Следует отметить, что подобные законы
преимущественно приняты в течение
последних нескольких лет в рамках
реформирования здравоохранения ввиду
назревшей объективной необходимости
соответствующего правового обеспечения.

Особо
необходимо выделить федеральные законы,
посвященные регламентации отношений,
возникающих в связи с конкретными
заболеваниями1.

Соответствующая законодательная
практика представляется весьма актуальной
и необходимой, поскольку ввиду присутствия
определенных негативных тенденций
заболеваемости и смертности граждан
трудоспособного возраста для борьбы с
отдельными заболеваниями, осуществления
их эффективного лечения, качественного
оказания медицинской помощи, в том числе
высокотехнологичной, требуется
соответствующая правовая основа
деятельности компетентных органов
государственной власти, учитывающая
специфику конкретных отношений. Вместе
с тем, имеют место и случаи неоправданной
разработки проектов узкоспециализированных
законов, предметом которых становятся
вопросы, требующие регламентации на
уровне подзаконных актов либо посредством
внесения изменений и дополнений в
действующие законодательные акты2.

Таким
образом, законы имеют основополагающее
значение для осуществления
административно-правового регулирования
охраны здоровья граждан на современном
этапе его развития.

Ввиду
отнесения здравоохранения согласно
ст. 72 Конституции РФ к вопросам совместного
ведения РФ и ее субъектов, в последних
разрабатывается и принимается достаточно
большое количество нормативно-правовых
актов для регулирования общественных
отношений в указанной сфере.

Поскольку,
исходя из норм ст.

3 Федерального закона
№323-ФЗ, законодательство в данной сфере
строится на принципах субординации,
все нормативные акты субъектов РФ должны
строго соответствовать нормам Конституции
РФ и указанного федерального закона, и
в случае возникновения противоречия
не подлежат применению.

В этой связи
Министерство здравоохранения РФ (далее
— Минздрав России) реализует полномочия
по проведению систематического
мониторинга принятых субъектами РФ
нормативно-правовых актов, анализу
разрабатываемых законопроектов, оказанию
практической помощи в их подготовке1.

Изучение
современного законодательства субъектов
РФ в сфере охраны здоровья позволяет
прийти к выводу о том, что более чем в
половине из существующих в настоящее
время 85 субъектов РФ действуют отдельные
законы о здравоохранении, носящие
комплексный характер, большинство
которых принято после вступления в силу
Закона об охране здоровья, для развития
его положений в части, отнесенной к
правовому регулированию субъектов РФ.
Преимущественно такие законы содержат
административно-правовые
нормы
о полномочиях органов исполнительной
власти субъектов РФ в сфере управления
здравоохранением. В некоторых субъектах
РФ, где отсутствуют подобные нормативные
акты, приняты законы о разграничении
полномочий государственных органов
власти субъектов РФ в сфере охраны
здоровья.

Посредством
изучения содержания законодательных
актов федерального и регионального
уровней можно заключить, что для целей
административно-правового регулирования
законами регламентированы наиболее
значимые общественные отношения:
определены основы административно-правового
статуса исполнительных органов власти
в здравоохранении, разграничены
полномочия государственных органов
власти и органов местного самоуправления
по осуществлению государственной
функции охраны здоровья граждан;
определен порядок защиты прав граждан,
установлена административная
ответственность за правонарушения в
рассматриваемой сфере, урегулированы
основы осуществления государственной
служебной деятельности в органах
управления здравоохранением и т.д.1

Для
обеспечения реализации положений
законов в сфере охраны здоровья приняты
многочисленные акты подзаконного
характера.

Они предназначены для
правового обеспечения процесса
государственного управления охраной
здоровья граждан, выступая, в том числе
и правовыми актами управления
(административными актами), принимаемыми
для достижения его целей и задач,
предоставления государственных услуг
и исполнения функций управления. По
своим юридическим свойствам они могут
быть нормативными, ненормативными, а
также смешанными2.

1. В
   зависимости от характера компетенции
   издающих их субъектов, систему подзаконных
   правовых актов, посредством которых
   осуществляется административно-правовое
   регулирование сферы охраны здоровья,
   можно представить следующим образом:
2. 1)
   акты органов государственного управления,
   наделенных общей компетенцией: Президента
   РФ; Правительства РФ; высших исполнительных
   органов государственной власти субъектов
   РФ, а также высшего должностного лица
   субъекта РФ;
3. 2)
   акты органов государственного управления
   специальной компетенции: Минздрава
   Росси; исполнительных органов отраслевого
   управления субъектов РФ (министерств,
   департаментов, комитетов, управлений);

3)
акты исполнительных органов местного
самоуправления, принятые по отдельным
вопросам охраны здоровья. Они содержат
общие требования, необходимые для
рационального и полномерного оказания
медицинской помощи, с учетом характера
региона.

Основным
нормотворческим органом исполнительной
власти в РФ как отмечалось ранее является
Министерство здравоохранения РФ.

В
соответствии с требованиями Федерального
закона №323 Минздравом России разрабатываются
и утверждаются порядки и стандарты
оказания медицинской помощи, учреждаются
полномочия контрольно-надзорного органа
Федеральной службы по надзору в сфере
здравоохранения1,
а также ее территориальных органов2,
ежегодно согласовываются территориальные
заявки для реализации программы
обеспечения пациентов льготными
лекарственными препаратами, а также
издаются нормативные акты по другим
направлениям регулирования сферы
здравоохранения.

На
уровне субъекта РФ издаются подзаконные
акты, учреждающие субъектовый орган
исполнительной власти в сфере
здравоохранения, территориальные
программы государственных гарантий, а
также нормативно регламентируются
вопросы профилактики, вакцинации и
диспансеризации населения. На территории
Свердловской области, распоряжениями
Правительства Свердловской области
назначаются главные врачи областных
медицинских учреждений.

В
отношении регламентации деятельности
муниципальных органов исполнительной
власти в области охраны здоровья в
первую очередь необходимо указать Закон
Свердловской области от 9 ноября 2011 года
№ 120-ОЗ
«О
наделении органов местного самоуправления
муниципального образования «город
Екатеринбург» государственными
полномочиями Свердловской области по
организации оказания медицинской
помощи» (с изменениями на 3 декабря 2015
года)3.
Указанный нормативный акт Свердловской
области регулирует
отношения,
связанные с наделением органов местного
самоуправления муниципального образования
«город Екатеринбург» государственными
полномочиями Свердловской области по
организации оказания медицинской помощи
и осуществлением органами местного
самоуправления муниципального образования
«город Екатеринбург» переданных им
государственных полномочий по организации
оказания медицинской помощи в медицинских
организациях муниципальной системы
здравоохранения муниципального
образования «город Екатеринбург».

• Следующим
  по значимости нормативным актом местного
  уровня следует назвать решение
  Екатеринбургской городской Думы от 9
  апреля 2013 года № 15/74 «Об утверждении
  Положения «Об Управлении здравоохранения
  Администрации города Екатеринбурга».
• Органы
  местного самоуправления муниципального
  образования «город Екатеринбург»
  наделены следующими государственными
  полномочиями по организации оказания
  медицинской помощи:
• 1)
  по организации оказания первичной
  медико-санитарной помощи, специализированной,
  в том числе высокотехнологичной,
  медицинской помощи, скорой, в том числе
  скорой специализированной, медицинской
  помощи и паллиативной медицинской
  помощи;
• 2)
  по организации проведения медицинских
  экспертиз, медицинских осмотров и
  медицинских освидетельствований;
• 3)
  по организации осуществления мероприятий
  по проведению дезинфекции.

Весь
комплекс нормативно-правовой базы,
которая регулирует данный правовые
отношения, представлен на официальном
сайте МО г. Екатеринбург и представляет
собой более 35 локальных нормативных
актов.